利用者登録

*印は必須入力項目です。

※はじめに、登録条件をご確認ください。

チョイソコふくおか会員規約エリア①

チョイソコふくおか会員規約エリア②

チョイソコふくおか会員規約エリア③

会員規約を読み、同意します。

会員登録資格を満たしています。

■基本情報

氏

氏（ふりがな）

名

名（ふりがな）

生年月日
年月日

※カレンダーの「年」をタップして年をお選びください。

性別
男女

郵便番号

※ハイフン「-」は不要です。

住所

※郵送物をお届けしますので、部屋番号までご記入ください。

地域

※お住まいの校区を選択ください。

その他地域

※「その他_市内」を選択の方はご記入ください。

資料送付希望エリア

※資料送付希望エリアは必ずご選択ください。

※「その他_市外・県外」もしくは「その他_市内」を選択の方はご記入ください。

最寄り乗降場

電話番号

※ハイフン「-」は不要です。

携帯電話番号

※ハイフン「-」は不要です。

Eメールアドレス（※携帯推奨）

※受付確認メールが自動送信され、大変便利です。

■年齢等の条件

障がい者手帳を持っています。

利用者登録後、予約、乗車が可能です。

ただし、障がい者手帳複製（コピー）を送付いただいた後から料金の減免となります。

お持ちの封筒にて、下記住所に障がい者手帳複製（コピー）を郵送してください。

〒448-8605 愛知県刈谷市相生町1丁目1番地1アドバンス・スクエア刈谷8F

株式会社アイシン　チョイソコセンター　宛て

中学生以下の会員登録です。

（中学生以下）同意保護者の氏名

車いすで乗車希望

※ドライバーによる介助はできません。

■緊急連絡先

※ご家族、ご近所等、できるだけご記入ください。

氏名

続柄

緊急携帯電話番号

■アンケート

●チョイソコ会員にご登録する理由をお聞かせください。

移動手段に困っているから

免許を返納したもしくは車を持っていないから

移動手段の選択肢を広げたいから

運賃が安いから

だれかにすすめられたから

「チョイソコ」通信などの情報を入手できるから

イベントなどに参加する際に使いたいから

その他

その他理由

●停留所を設置してもらいたい行き先はありますか？

ご質問・伝えておきたいこと

詳細は下記HPをご覧ください。

チョイソコふくおか HP

※「登録する」ボタンの送信をもって、利用規約に同意したものとみなします。